Febris Römatika
Febris Römatika
Eş ve benzer isimler: Akutateşli romatizma, akut eklem romatizması.
Tanımı: Üst solunum yollarındaki streptokok enfeksiyonlarından sonra başlayan ve özellikle eklem ve kalp iltihabı yapan romatizmal bir hastalıktır.
Tarihçe ve önemi: Hipokrat’tan beri bu hastalığa benzer tablolar tanımlanmış olmakla beraber hastalığın kalbi tuttuğu ve diğer akut artrit lerden farklı bir hastalık olduğu ancak 19′uncu yüzyıl ortalarında ortaya konmuştur, üst solunum yolunun streptokoklarla olan hastalığını takiben geliştiği ve aspirin’e iyi cevap verdiği de bu yüzyıl başında anlaşılmıştır. Sulfamid ve penisilin’in keşfinden ve özellikle Batı ülkelerinde gelişen sağlık koşulları nedeni ile, eskiden kalbi tuttuğu için çok önem verilen bu romatizmanın sıklığı ve önemi de azalmaya başlamışsa da bu durum henüz gelişmekte olan ülkeler için çok geçerli değildir.
Sıklık: Streptokoksik boğaz enfeksiyonu salgınları sırasında %3 kadar hastada febris römatika gelişmektedir, bu durum adi boğaz enfeksiyonlarında daha da seyrektir. Her yıl görülen yeni vaka sayısı özellikle gelişmiş ülkelerde son 30-40 yıldan beri dikkati çeken bir düşüş göstermektedir. Ülkemizde de bu azalma gözlenmektedir. En çok 5-15 yaşları arasındaki çocuklarda görülür. Kız ve erkekler aynı oranda tutulur. 15 yaşından sonra hastalığın başlaması her artan yaş diliminde azalır ve yaşlılarda nadir duruma girer.
Nedeni: A grubu hetnoliz yapan (kanı eriten) streptokoklarla husule gelen üst solunum yolu enfeksiyonları (faranjit, bademcik iltihabı, sinü-ziondan 10-20 gün sonra başlar. Bugün febris römatika’nın oluşu şöyle açıklanmaktadır. Üst solunum yolu enfeksiyonu esnasında bazı insanlarda oluşan antikorlar, bir taraftan streptokoklarla karşılaşırken diğer yandan da vücutta streptokoklarla hemen hemen aynı kimyasal ve immünolojik yapıya sahip olan organ ve dokularla reaksiyona girerek onları bozmaktadır, örneğin kalp kası, kalp kapakları, eklem zarı, bazı beyin hücreleri gibi. Buna tıpta çapraz bağışıklık teorisi denmektedir. Başlangıçtan itibaren çok iyi tedavi edilen streptokoksik boğaz enfeksiyonlarından sonra febris römatika’nın ortaya çıkma şansı çok azaldığı gibi, febris römatika geçirenlerde düzenli ve uzun süreli koruyucu penisilin tedavisi yapılması da o hastalarda febris römatika’nın tekrarlarını hemen hemen tamamen önlemektedir.
Klinik özellikler: Hastaların çoğunda febris römatika belirtileri ortaya çıkmadan 2-3 hafta önce geçirmiş oldukları boğaz anjini (akut tonsillofa-renjit) hikayesi vardır. Bu anjinden sonra romatizmaya ait ilk belirtiler ateş ve eklem şikayetleridir. Ateş birkaç gün, bazen daha uzun sürer ve geçer. Eklem belirtileri vakaların 2/3′ünde vardır ve çoğunda artrit, az bir kısmında da sadece eklem ağrıları olur. Artritaniden başlar, şiddetli ağrı, kızarıklık, sıcaklık artması, şiş ve hareket kısıtlanması ile birliktedir. En çok tutulan eklemler ayak bilekleri ve dizlerdir. Artrit bir eklemden başlar ve birkaç gün sonra karşı taraftaki aynı ekleme (çoğunlukla ayak bileği) geçer, birkaç gün sonra diğer ekleme (diz) ve karşı taraftakine atlar. Böyle-, ce olay 10-15 gün içerisinde geçmiş olur. Bu arada kalbi tutabilir ve buna ait şikayetler ve belirtiler ortaya çıkabilir, çarpıntı.-nefes darlığı (yürürken, yokuş çıkarken ya da istirahatte ve gece yatakta), göğüs ağrısı olabi-. lir. Kalp tutulması vakaların ortalama yarısında bulunur. Bunların bir kıs-’ mı önemsiz tip ve derecede olup hiçbir iz bırakmadan düzelir. Bir kısmında kalp kapakçıklarından bazılarında (mitral ve aort) yetersizlik, daha sonraları da daralma bulguları saptanabilir. Kalp yetersizliği gellşebilirse de buna bağlı ölüm halen çok nadirdir. Nabız hızlı olup bazen ritim bozuklukları (aritmiler) da saptanabilir.
Hastaların %15-20′sinde deride döküntü veya derialtı nodülleri saptanır. Döküntü (eritema marginatum), nodüllere göre erken dönemde görülür. Daha çok vücut sıcakken, vücutta ve kol ve bacakların gövdeye yakın kısımlarında saptanır. Ortalan soluk kenarları pembe ve kıvrımlıdır. Derialtı nodülleri küçük, oynar ve ağrısız sertlikler halinde ve bazen çok sayıda olmak üzere vücudun değişik yerlerine dağılmış olarak bulunurlar. Kalbi hasta olanlarda daha sık görülür, önemli sayılan bir başka belirti de “kore”dir. Kore istemsiz ve anlamsız kol, el ve vücut hareketleridir. Beyindeki bir merkezin (bazal gangliolar) tutulduğunu gösterir, çoğunlukla kızlarda ve 18 yaşlarına kadar görülür, vakaların ancak 1 /10′unda saptanır. Hastalığın başlangıcından 1-6 ay sonra ortaya çıkar ve iz bırakmadan geçer. Bu belirtilerden başka hastalığın ilk günlerinde bazı çocuklarda karın ağrısı ve burun kanaması olabilir.
Laboratuvar, elektrokardiyografi ve röntgen bulguları: sedimantasyon hızı ve lökosit sayısı yüksektir. Kansızlık yoktur, iltihaba ait diğer göstergeler bulunur (CRP pozitifliği, f ibrinojen yüksekliği). Antibiyotik almamış olanlarda boğaz kültüründe beta-hemolitik streptokoklar üreyebilir. Kanda hemolitik streptokoklara karşı oluşmuş dfan antikorların artmış olduğu görülür (ASO=antistreptolizin O, ASK=antistreptokinaz, AH = antihiyalüronidazvd.). Bu antikorlar febris römatikaya özgü bir bulgu de-ğildir,-bir hemolitik streptokok enfeksiyonu geçirildiğini ve o kişinin bu streptokoklara karşı oldukça fazla bir bağışıklık cevabı verdiğini gösterir. Kalbin tutulduğu durumlarda elektrokardiogramda (EKO bazı bozukluklar saptanabilir. Röntgende kalp büyümüş bulunabilir.
Teşhis ve ayırıcı teşhis: Beta hemolitik streptokok enfeksiyonu geçir)
diği saptanan ve klinik belirtilerden eklem, kalp, (2 çeşit) deri belirtisi ve kore’den 3′ü, ya da 2′sine ek olarak bazı laboratuvar bulguları saptanırsa kesin teşhis konabilir. Benzer diğer hastalıklardan ayırt edilmelidir.
Hastalığın gidişi: Kalbin tutulmadığı ve korenin olmadığı durumlarda hastalık en çok 1-1.5 ay sürer ve iz bırakmadan iyi olur. Kore bazen ayrı bir hastalık gibi, bazen de diğer belirtilereden ayrı olarak ortaya çıkar. Kalbin hastalanması, iyileşmenin uzamasına ve kalp kapaklarında bazı izlerin (daralma ya da yetersizlik) kalmasına neden olabilir. Hastalar koruyucu tedaviyealınmadıkları takdirde hastalıkzaman zaman (1-2 yılda bir) tekrarlamalar gösterir. Daha önce kalp lezyonu geçirenlerde bu lezyonun artmasına, geçirmemiş olanlarda ise ilk defa ortaya çıkmasına da neden plabilir. Bu sebeple f ebris römatika geçirmiş olan hastalar koruyucu antibiyotik tedavisine alınmak zorundadırlar. Bu hastalıktan ölüm (sekellere bağlı geç ölümler hariç) nadirdir.
Tedavi: Daha önce de belirttiğimiz gibi akut boğaz anjinini ne kadar erken ve iyi tedavi edersek febris römatika’nın ortaya çıkışını o kadar başarı ile önleriz. Hastalık başladıktan ve kesin teşhis konduktan sonra derhal mutlak istirahat gerekir. Penisilin allerjisi yoksa 10 gün süre ile küçüklere günde 600.000, büyüklere 1.200.000 ünite kalça içi penisilin injeksi-yonları yapılır. Daha sonra koruyucu olarak 3 haftada bir olmak üzere 1.200.000 depo penisilin yapılır. Penisilin allerjisi olanlarda ise günde 2 x 250 mgr. eritromisin ağızdan verilir. Koruyucu tedaviye kalbi hasta olmayanlarda en az 5 yıl ya da 20 yaşına kadar, kalbi hasta olanlarda ise daha ileri yaşlara kadar devam etmelidir.
Febris römatikadaki iltihabi olaylardan artrit için aspirin tedavisi ye-. terlidir. Kalbin hasta olduğu vakalarda kortikosteroidler verilebilir. Eğer kalp yetersizliği varsa kesin olarak kortikosteroid ve kardiyotonik (digi-talis) verilir. Tedaviye ortalama 1.5-2 ay devam edilir.
