Osteoartroz

Osteoartroz

Eş İsimler:dü Halk arasında kireçlenme adıyla bilinen osteoartroz (de-Jeneratif eklem hastalığı, artroz, osteoartitis gibi çeşitli adlar alırsa da osteoartroz (OA) adını kullanacağız.
Tanımı: Osteoartroz sinovyal zarlı çok oynayan tipli eklemlerin, iltihabi olmayan ve eklem kıkırdağında harabiyet, eklem yüzeyinde yeni kemik yapımı ile karakterize kronik (süreğen) bir dejerieratif hastalığıdır.
Kısa tarihçesi ve önemi: Tarihte bilinen eski hastalıklardan biridir. ı\ie-andertal insan ve dinozor fosillerinin iskeletinde OA görülmüştür.
Sıklık: Bu hastalık rorrîatizmal hastalıklar içinde en sık görülenidir. Tüm insanların % 10′unda bu hastalık nedeniyle rahatsızlık vardır. Bütün eklemleri, özellikle ağırlık taşıyan ve çok kullanılan eklemleri tutar.
Otopsi çalışmalarında, OA’nın 20 yaşında başladığı ve 40 yaşında % 90 vakada varlığı tespit edilmiştir. Bu hastalığın sıklığı yapılan çalışmalara göre değişir. Röntgendeki değişiklikler 30 yaşında görülmeye başlayıp yaş arttıkça hastalığa ait röntgen değişiklikleri de artar. OA’da kadın ve erkekteki sıklıkta fark yoksa da, eklem tutulmasında bazı özellikler vardır: Kadınlarda el ve ayak parmakları, ayak, diz ve boyun omurları, erkeklerde ise bel ve kalça eklemleri daha sık tutulur. Eklemlerin tutuluş sıklığına bakarsak elin son eklemi olan DiP’ler % 50, boyun % 40, bel % 40, diz % 30, ayak başparmağı MTF eklemi % 30, el başparmağı karpometa-karpal eklemi % 30, elin MCP ve pip eklemleri % 20, kalça % 15, omuz, dirsek ve ayak bilekleri % 5 oranında OA’ya yakalanır. Hazırlayıcı nedene göre eklem tutulur, örneğin şişman kişilerde diz ve ayak başparmağı hastalanır. 45 yaşın üstündeki OA’lıların dörtte birinde hastalık orta ve ağır şekilde seyredip mutlak tedavi gerektirir. OA kadınlarda daha ağır ve yaygın seyreder.

Nedeni: OA’da dejeneratif olayın olduğu doku hiyalin kıkırdaktır. Bütün oynar eklemlerde kemik yüzleri hiyalin kıkırdak ile kaplıdır. Bu kıkırdakta damar, sinir ve lenfatik damarlar yoktur. Kıkırdak sinovyal sıvıdan emme yolu ile beslenir. Beslenme bozukluğu bu emme sisteminin güç oluşu nedeniyledir. Bu kıkırdak kondrosit denen hücreler ve hücrelerarası ara maddeden oluşur. OA’da kondrosit aktivitesi bozulur.
İlk değişiklikler eklem kıkırdağının yumuşamasıdır. Hastalık ilerledikçe şunlar oluşur:
A.  Kıkırdağın yapısının bozulması:
1. Çizgiler
2. Yüzeyinde yaygın veya lokal erozyon
3. Kıkırdağın incelmesi ve aşınarak çıplak kalması.
B. Subkondral kemikte değişiklik.
1. Skleroz
2.  Kist oluşumu
3. Kemiğin kalınlaşması
4. Yeni kemik ve kıkırdak oluşumu ile osteofitler C Sinovitis
Kesinlikle bilinmeyen çeşitli faktörlerin etkisiyle eklem kıkırdağının biyokimyasal yapısı bozulmaya başlayınca yüzey düzgünlüğü kaybolur ve pürtüklesin Pürtükleşen kıkırdak hareketle parçalanıp eklem boşluğuna düşer. Dejeneratif değişikliklerin oluşumunda mekanik, biyoşimik ve enf lamatuar faktörler birlikte etkili olmaktadır. Gerek kıkırdakta, gerekse eklem çevresi dokulardaki değişiklikler etkisiyle kemik dokusunda kistler oluşur. Vücut ağırlığıyla ezilerek çevreye taşan kıkırdak, çevredeki bağları zorlayarak periostu kemikten ayırır. Bu kemiksi çıkıntılara osteöfit denir. Sekonder artrozda küçük kırıklar ve kemik erimeleri nedeniyle dejenerasyon kemikte başlayarak kıkırdağa yayılır.
Sınıflanması: Sebebi belli olmayan OA’ya primer veya idyopatik, herhangi bir nedene bağlı olana ise sekonder OA denir. Primer OA’da genelde birkaç eklem hastalanır. Hastalığın oluşumunda belli bir neden bu-’ lunmaz. Bu tip OA’nın kalıtımla geçtiği ve erkeklerden çok kadınları hastalandırdığı bilinmektedir, sekonder OA ise sıklıkla bir eklemi tutar ve hastalığın oluşmasında belirgin yatkınlık yapan bir neden vardır.
Sekonder OA’nın oluş nedenieri şöyledir:
1) Doğumsal (konjenital) veya gelişim faktörleri:
Kalça displazileri, epifiz anomalileri, osteokondritis dissekans gibi eklem anomalilerinde ekleme olan stresler dengelenemez. Skolyoz ve bacak uzunluğunun farklı olduğu durumlarda diz ve kalçada OA gelişir.
2) Enflamatuar faktörler:
Romatoid artrit veya psorlatik artritlerde eklemde OA olur.
3) Enfektif faktörler:
Septik (mikrobik) artritlerde (tüberküloz, bakteri) eklemi hasara uğratarak OA’la sonuçlanır.
4)  Metabolik faktörler:
Gut, yalancı gut hemokromatosis, hidroksiapatlt kristal artropatisi, Paget hastalığı, Wilson hastalığı gibi.
‘ 5) Travmatik faktörler: Meslek olarak tekrarlayan ve aşırı aktivite sonucu OA oluşur. Kömür madeni işçilerinde omurga ve diz artrozu oluşumu gibi. Eklem yüzeyindeki kırıklar da OA’la sonuçlanır. Hipermobilite sendromu dediğimiz doğuştan eklemleri gevşek olan kişilerde aşırı hareket sonucu erken OA olur. 6) Endokrin faktörler:

Büyüme hormunu artması sonucu olan akromegalide kıkırdak değişiklikleri olur. Diabet ve hipotiroidide, seks hormonu bozukluklarında, özellikle obezite denilen şişmanlıkta OA erken oluşur.
7)  Nöropatik:
Eklem ve eklem çevresi dokularda his kaybı sonucu eklem stabilitesi sağlayan refleks uyarılar orkadan kalkmıştır. Sonuçta eklem bozulur. Bu ekleme Charcot eklemi denir. Frengi (sifiliz), sirengomiyeli, diabetes mel-litus, pernsiöz anemi, omirilik travmaları ve prefer sinir yaralanmalarında bu tip eklem oluşur.
Aseptik kemik nekrozları:
idyopatik aseptik kemik nekrozu (osteokondritis) en çok çocukluk ve erişkinlik çağında görülür. Kemiklerin epifizleri ve kemikleşme odakları tutulduğundan eklemde deformiteler oluşarak OA’a gider. Bunlar içinde en önemlisi kalça eklemi nekrozu olan Legg-calve-Perthes hastalığıdır. Erişkinlerde subkondral kemiğin küçük bir bölümünde oluşarak kemik ve kıkırdak koparak eklem boşluğuna düşer, buna eklem faresi denir. Kemik infarktüzüne bağlı OA’lar özellikle madenci ve dalgıçların hume-rus, femur ve tibia kemiklerinde görülür, orak hücre anemisi, romatoid artrit ve lupus eritematosus’ta da aseptik nekroz oluşur. Kortikostero-idlerle tedavi edilen hastaların bir kısmında nekroz olur. Özellikle eklem içiVapılan steroid enjeksiyonlarında kıkırdak hasara uğrayarak OA’a neden olur.
9) Hemofili:
Eklem içinde kan toplanması (hemartrozis) hemofilik hastaların % 90′ında olur. Sıklıkla diz, ayak bileği ve dirsektedir.
10)  Eklem deformiteleri:
Doğumsal kalça displazisi kadınlarda çok görülüp erken tedavisi yapılırsa OA önlenebilir. Yanlış kaynamış kırıklar ve metabolik kemik hastalıkları, meniskus operasyonları sonunda oluşan deformiteler ile OA’ya yatkınlık artar.
Klinik özellikler: Genelde bir veya birkaç eklemde şikâyet olursa da tüm eklemleri hastalanmış olarak hekime giden hasta derin, kunt ve yerini kesin belirleyemediği, hareketle artan, istirahatle azalan bir ağrıdan bahseder. Ağrı yanında tutukluluk, deformite ve fonksiyon kaybı da olur. Soğukta ağrı artar. Omurga hastalanırsa o bölgede veya omuzlar, kol lar ve bacaklarda ağrılardan yakınılır. Hareket az yapılınca hasta eklemlerde tutukluk olur. Deformiteler, yani şekil bozuklukları özellikle ellerde, ayaklarda ve dizlerde görülür. Kemiğe dokununca hassasiyet, ağrı ve şişme vardır. Akut durumda hasta bölgede ısı artışı, kızarıklık ve eklemde sıvı toplanabilir, şekil bozuklukları daha sonra gelişir. Genelde ağırlığı taşıyan diz ve kalça eklemleri dışında hastalık sakatlık bırakmaz. Bazen omurga OA’larında omuriliğe sinir köklerine veya damarlara bası olabilir.
Eklem hareketinde fonksiyon kaybı en sık kalça ve diz OA’da görülür. Krepitasyon denilen hareket esnasında eklemde kaba bir ses duyulur, çevre kaslardaki spazm hastalık ilerlediği zaman yerini kas atrof isi ne bırakır. Sıklıkla OA’lu hastalanda şişmanlık, varisler ve eklem çevresinde pannikülitis denilen yağ dokusu romatizması birlikte olur. OA’da ağrı çeşitli nedenlerle olur.- Kemik dış kısmının zedelenmesi, subkondral kemiğe basınç, küçük kırıklar, eklem çevresinde ligamanı hastalığı, eklem kapsülünün gerilmesi sinovitlş, eklem dışı tendon ve fasyaların iltihabı, kas spazmı.
Eller: Primer OA’lar içinde en sık görülen elin son eklemi olan dif eklemi OA’u yeni Heberden nodülü adı verilen şekildir. Genelde 45 yaşın üstündeki kadınlarda, aylar hatta seneler boyunca dif eklemlerinde kemik ve kıkırdak dokusunda şekil değişikliği olur. Bu değişiklikler daha az olarak pip ekleminde de görülür. Buna Bouchard nodülü nedir. Bu no-düller ağrısız veya hafif ağrılıdır. Bazen kırmızı, şiş, şiddetli ağrı ve ellerde uyuşma olur.
Başparmak kökündeki karpometakarpal eklemin OA’unda bu yerde şiş ve ağrı vardır. Hareketle ağrı artar.
Kalça: Erkekte de sık görülüp ekseriya bir kalçadan başlar, vakaların % 80′inde kalıtımsal veya gelişim bozukluğu sonucu sekonder olarak ortaya çıkar (kalça displazisi, kaymış femur bası epifizisi, Legg-calve Pert-hes gibi).
Ağrı kaba ette, kasıkta ve uyluk ön yüzünden dize kadar iner. Hasta yürürken aksar, oturup kalkması zorlaşır. Eklem hareketleri kısıtlıdır ve kontraktür oluşur.
Diz: Ağrı diz bölgesinde olup yorgunluk ve hareketle artar. Tutukluk istirahatten sonra olur. Diz eklem faresi denilen parçacıklar nedeniyle aniden kilitlenip hareket edemez hâle gelir. Sıvı toplanabilir. Ligaman-ların gevşemesi, hareket kısıtlılığı ve fleksiyon kontraktürleri ileride gelişir. Dejeneratif olayın eklemin bir tarafında daha hâkim olması sonucu genu varus veya valgus deformitesi gelişir. Bu deformiteier eklemde ins-tablliteye yol açarak OA’nın daha ağırlaşmasına neden olur.
Boyun: Bu bölgedeki OA’ya spondilosis adı verilir. Bir veya daha fazla omurlar arasındaki diskte oluşmuş dejeneratif değişiklikler ve sonuçta oluşan osteofitlerdir. Olay genelde çocuklukta veya gençlikte düşmeler, ağır kaldırmalar, trafik kazaları sonucu başlar, belirtiler 35-40 yaşından sonra ortaya çıkar. Bazen hiç şikayetsiz, yıllarca yaşanır. Başlangıçta boyunda tutukluk, hareket kısıtlılığı ve harekette ağrı olur. Bazen sinir kökü basıları, omurilik basıları olabilir. Bazen de hayati organlara mekanik baskı olabilir, vertebral damarlara olan bası sonucu vertebrobasi-ler yetmezlik belirtileri olan baş dönmesi, çift görme, baş ağrısı ve atak-si olur. Ani baş ve boyun hareketi ile şikâyetler artar, hatta bazen yere düşme atakları olabilir. Büyük osteotifler öne uzarsa yutma güçlüğü, ses kısıklığı ve öksürük ortaya çıkar.
Bel: OA belde 2 yeri tutar. Diskler ve faset denilen arka eklemler. OA’da kronik bel ağrıları, hafif tutukluluk ve kısmen hareket azalması olur. isti-rahatle şikâyet azalır.
Ayak: Birinci metatarsofalangeal eklem en sık tutulur. Akut şiş, ağrı metetars başının iç tarafında bulunan bursanın enflamasyonu sonucudur (bunyon). Genelde gençlikte sıkı ve sivri burunlu ayakkabı giyme alışkanlığından olur. bu eklemin üstü hassastır ve hallux valgus deformitesi tf”-^- vardır. Normalde başparmak vücut ağırlığını taşıyamaz ve ağırlık meta-tars başında taşınır, sonuçta bu kısım da ağrır.
OA’nın değişik şekilleri: Hiperostos ankilozan (diffüz idyopatik iskelet hiperostosisi, Forestier hastalığı) adları da alır. Yaşlılarda görülen omuga kemiklerinin ön yüzünde büyük, yaygın uzantılar ve çevre yumuşak doku kireçlenmeleridir. Topuk ve dirsekte de osteofitler olur. ilk şikâyet hafif ağrı, tutukluluktur. Hareket kısıtlı olmayabilir.
inflamatuar OA: Primer generalize OA’da da enflamasyon belirgin olup pip ve dip eklemleri sık tutulur. Menopoz ertesi kadınlarda çok görülür. Romatoid artrite behzerse de romatoid faktör müspet değildir.
Laboratuvar ve röntgen bulguları: Hastalığın özel bir laboratu-var bulgusu yoktur. Teşhis, şikâyetler, muayenedeki bulgular ve röntgen değişiklikleri ile konur. Röntgende görülen belirtiler şunlardır:
— Eklem kıkırdağının dejenerasyonu sonucu eklem aralığında daralma.
—Yeni kemik oluşumu sonucu subkondral kemikte skleroz (eburnas-
yon).
— Kıkırdak ve kemik çoğalması sonucu osteofit oluşumu.
— Birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar değişen çapta kistler.
— Hastalığın ilerlemiş devresinde subluksasyon ve deformiteler. Teşhis ve ayırıcı teşhis: iyi bir muayene ve röntgen ile teşhis konur.
Eklemde ağrı, 30 dakikayı geçmeyen tutukluk, krepitasyon, hareket kı-sıtlığı, kemik büyümesi ve şekil bozukluğu varsa ve üstte yazılan röntgen bozuklukları da görülüyorsa teşhisi koymak kolaydır. Diğer artrit-lerde azçok kendine özgü laboratuvar bulgusu vardır.
Hastalığın gidişi: Genelde yavaş ilerleyen bir hastalık olup bazı şekilleri dışında hastayı satak bırakmaz. Uzun yıllar sürer. Diz ve kalça osteo-artozları yürüme güçlüğü, boyundaki spondilozlar devamlı baş, boyun, sırt ve kol ağrısı yaptığı için hastayı yıllarca rahatsız eder.
OA’nın tedavishTedavi belirtilere yönelik olup, oluş mekanizması ve sebebe yönelik bir tedavi mevcut değildir. Buna mukabil hastalığı yapan nedene yönelik tedavi en uygunudur, örneğin; hafif ağrılı kronik vakalarda istirahat ve analjezik ilaçlar yeterli olur. Sinovitîs ve ileri derecede iltihap olan vakalarda iltihabı azaltan ilaçlar kullanılmalıdır. Eğer sinir kökü baskısı ve kas spazmı varsa uygun fizik tedavi uygulamalarından yarar sağlanır.
Tedavinin amacı ağrı ve iltihabı azaltmak, fonksiyonu geliştirmektir. Bunu sağlamak için de llacTflzik tedavi ve rehabilitasyon, psiko-sosyal destek ve ortopedik girişimler gereğinde tek tek veya hepsi birlikte kullanılır. En önemlisi hastanın eğitimi ve hekim ile hasta arasında iyi bir işbirliği kurulmasıdır. Dış ülkelerde psikolog, sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, uğraşı terapisti ve rehabilitasyon hemşireleri bu konuda hekim ve hastaya yardımcı olurlar.
Korunma: Her hastalıkta olduğu gibi bu hastalıkta da korunma ön planda gelir. Toplumumuzun sağlıklı yaşama, dengeli ve bilgili beslenme, uygun spor yapması temin edilirse bu hastalıklara daha az rastlanacağı kesindir, son yıllarda ingiltere’de yapılan bilimsel çalışmalarda futbol oynayan ve koşu yapanlarda diz ve kalça OA normal kişilerden daha az rastlandığı bulunmuştur. Bu da bize sporun hastalıklardan korunmada önemini açıklar. Ekleme ağırlık yüklememek için istirahat, baston veya benzeri bir alet kullanmak, kiloyu azaltmak, meslek nedeniyle o<an stresleri kaldırmak veya gereğinde meslek değiştirmek, doğuştan veya sonradan olan deformiteler sonucu ortaya çıkacak olan sekonder OA’da erken cerrahi girişimlerle deformiteyi düzeltme koruma yöntemlerinin esasıdır.
İlaç tedavisi: Genelde ağrıyı azaltmak için analjezikler ve antienfla-matuar ilaçlar kullanılır. Tedaviye uzun süre devam edileceği için yan etkileri en az olan ilaçlar kullanılmalıdır. Ayrıca kıkırdak özlerinden yapılmış bazı Maçlar kıkırdakta olan değişiklikleri yavaşlattığı için kullanılırlar. Ağızdan alınan kortlkosteroidler bu hastalıkta kullanılmaz. Eklem içine uzun etkili kortizon enjeksiyonları bazan akut alevlenme durumlarında kullanılabilir, çok dikkatli olmalıdır. Yılda bir veya iki enjeksiyondan fazla yapmak kıkırdak yıkımını arttırarak hastalığı hızlandırır.
Fizik tedavi ve rehabilitasyon: OA’da fizik tedavi ve rehabilitasyon çeşitli amaçlarla kullanılır.
— Kas gücünü arttırarak eklemin korunmasını sağlama.
— Bozulmuş eklemi travma ve zorlamadan koruma
— Ağrıyı azaltmak
— Eklemin hareket kabiliyetini arttırmak
— Hasta eklemin nasıl kullanılacağını öğretmek ve postür (duruş) bozukluklarını düzeltmek.
Bunları sağlamak için kullanılan yöntemler.
— ısı ve soğuk uygulama ile diğer fizik tedavi yöntemleri.
— Egzersiz.
— özel hareketler (manipulasyon).
— Hastanın eğitimi.
— Yardımcı aletler.
ısı ve soğuk ağrı ve kas spazmını azaltır. ısı çeşitli şekillerde uygulanabilirse de en ucuz, en basit yöntemleri kullanmayı öneririz. Egzersiz bu hastalıkta eklem çevresindeki kas gücünü arttırarak, eklemin daha fazla zorlanmasına engel olur. Eklem ağrılı ise izometrik egzersizler, ağrı azaldıkça arttırılarak dirençli egzersizler yaptırılır.
Hareket: Genel hareketler yanında elle yapılan manipulasyoniar da bazı durumlarda kullanılabilir. Hastaya bu hastalık nedeniyle sakat olmayacağı açıklanmalı, güvence verilmelidir. Ayrıca bel, kalça, diz OA’ların-da günlük işlerini yaparken ağırlık kaldırması gerekiyorsa bunu ideal şekilde nasıl yapması gerektiği şekillerle gösterilerek öğretilir. Yardımcı aletler baslonlar, boyun yakalığı, ağırlığı kaldırıcı cihazlar v.b. olabilir. Kaplıca tedavisi OA’nın kronik döneminde, banyo kürleri, çamur uygulamaları şeklinde yapılır, ülkemizde ve Avrupa ülkelerinde kaplıca tedavisinin çok kullanılmasına rağmen Amerika Birleşik Devletleri’nde romatiz-mal hastalıklarda ısı etkisi dışında yaran olmayacağı savunulmaktadır, kaplıca tedavisinde sıcak uygulama sonucu kan dolaşımı artar. Ayrıca otonom sinir sistemi ile hormonlar salgılayan hipofiz ve hipotalamus gibi merkezleri uyararak hastalığı etkiler. Kür esnasında salgılanan kortikos-teroidlerin, serotonin, histamin ve heparin de kıkırdaktaki hiyaluroni-dazın çalışmasını azaltarak tahrib önlenmiş olur. Ayrıca kaplıca kürleri en az üç hafta olmalı, bu esnada sağlıklı yaşamalı diyet yapılarak, masaj ve egzersizlere önem verilmelidir.
Cerrahi tedavi: ortopedik ameliyatlar, ağrı azaltıp, şekil bozukluğunu düzelterek fonksiyonu arttırırlar. İlk zamanlarda kemikteki uzantılar (Osteof it) veya eklem fareleri yapılan ameliyatla eklemin hareket kazanmasını sağlarlar. Kalça ve diz gibi eklemlerde eklem ekseni bozulmuşsa tibia veya femur osteotomisi ile eklem yükü azaltılabilir. Artrodez veya jondurma ameliyatı çok ağrılı vakalarda ağrıyı geçirmek için kullanılırsa: da eklemde hareket kalmadığı için genelde tercih edilmez. Total kalça ye diz protezi ilerlemiş OA’lı hastalarda kullanılan başarılı bir yöntemdir. Tabii ki tüm ameliyatların başarısı, ameliyat öncesi ve sonrası yapı-ijan iyi bir tıbbi rehabilitasyona dayanır.
OA’da yapılmaması gerekenler:    ‘
— Aşırı egzersiz veya hasta eklemi aşırı kullanmayınız.
— Bel, kalça ve diziniz hasta ise uzun süre ayakta durmayın veya yürümeyiniz.
— uzun süre yatmayınız veya oturmayınız.
— Tutukluluk ve kasılmaları önlemek için oturduğunuz yerde hafif egzersizler yapmaktan korkmayınız.
— Hastalığınızı diğer romatizmal hastalıklarla karıştırmayınız.
— Herkesin, komşunuzun, yakınlarınızın tarif ettiği tedavi yöntemlerini doktorunuza sormadan yapmayınız.
Tedavi olarak yapmanız gerekenler:
— Hayatınıza değer vererek hastalığınızın kötü bir hastalık olmadığını bilerek kendinize aktif, yararlı bir yaşam şekli seçiniz.
— Ağrı yapmayacak kadar yürüyüş veya egzersiz yapınız.
— Hasta eklemlerinize yüklenmeyiniz, belirli süreler istirahat ediniz.
— Eğer herhangi bir nedenle yatıyorsanız, eklemlerinizi ve kaslarınızı yattığınız yerde çalıştırınız.
— Doktorunuzun verdiği ilacı kullanınız ve önerilerini dinleyiniz.
— Kilonuz fazla ise (normal kilo kabaca boyunuzla aynı veya birkaç kilo düşük olmalı) diyet yaparak zayıflamanız şarttır. Zayıflama kolay bir olay değildir, bir irade meselesidir.
— Ağrılarınızı azaltmak için özellikle soğuk ve rutubetli havalarda sıcak tutan yün iç çamaşırları giyiniz, evde hafif sıcak uygulamaları yapınız.

Metabolik Kemik Hastalıkları
Kemik metabolizmasını önemli ölçüde bozarak kemikte ağrı, eğilme, def ormasyon ve kırıklara neden olan hastalıklardır. Bunların en sık görülen ve tanınanları osteoporoz, osteomalasi ve raşitizm ile hiperparatiro-idi kemik hastalığıdır.